Infektiologie & Hygiene

Katheterinfektionen: ZVK-assoziierte Infektionen

Zentralvenenkatheter(ZVK)-assoziierte Infektionen („Catheter-Related Infections“ = CRI) sind häufige Komplikationen von ZVK und treten mit einer Inzidenz von rund 5/1.000 Kathetertagen auf. Systemische CRI (Bakteriämien/Fungämien) werden als „Catheter-Related Bloodstream Infections“ (CRBSI) bezeichnet. Auslöser von CRI/CRBSI sind hauptsächlich grampositive Kokken wie Staphylococcus aureus und Koagulase-negative Staphylokokken (KNS), selten gramnegative Stäbchen und (Spross-)Pilze.

Diagnostik

Lokale CRI werden klinisch diagnos­tiziert, ergänzend erfolgen mikrobiolo­-gi­sche Untersuchungen (z.B. Kultur von eitrigem Sekret). CRBSI können klinisch nicht diagnostiziert werden, da die Symptome und klinischen Zeichen unspe­zifisch sind. Mikrobiologische CRBSI-Diagnosemethoden werden in Verfahren mit bzw. ohne ZVK-Entfernung unterteilt. Da nur rund 15% aller aus klinischem Verdacht entfernten ZVK tatsächlich Ausgangspunkt einer Bakteriämie/Fungämie sind, sollten Methoden ohne ZVK-Entfernung bevorzugt werden. Dies sind z.B. Kulturmethoden wie „Differential Time to Positivity“,* die quantitative Kultur von zentralem und peripherem Blut oder Direktfärbeme­thoden. Bei entfernten ZVK sollten quan­­titative Kulturmethoden wie z.B. nach Brun-Buisson angewendet werden. Die alleinige qualitative ZVK-Spitzen­kultur ist unzureichend, da nicht zwischen Kontamination, Kolonisation und tatsächlicher CRBSI unterschieden werden kann.

Therapie

Bei CRI und CRBSI soll laut IDSA** der ZVK entfernt und eine antiinfektive Therapie eingeleitet werden. Für die Therapie eignen sich Glykopeptide oder Daptomycin bei Vancomycin-MHK >2mg/l oder Linezolid*** zur Be­hand­lung von Staphylokokken mit Oxa­cillin-Resistenz, Cephalosporine der ers­ten Generation oder Flucloxacillin zur Behandlung von Oxacillin-sensiblen Staphylokokken sowie Cephalosporine 3 oder 4 oder Carbapeneme oder Piperacillin/Tazobactam zur Behandlung von gramnegativen Erregern. Bei Candida-CRBSI sollen abhängig von der lokalen Epidemiologie und/oder der Resistenzlage Fluconazol oder Echinocandine oder Lipid-assoziiertes Amphotericin B verwendet werden. Die Dauer der Therapie ist abhängig vom Erreger und beträgt bei KNS 5–7 Tage, bei S. aureus oder Candida spp. 14 Tage bis über die letzte positive Blutkultur hinaus (bei septi­schen Absiedelungen auch länger), bei gramnegativen Stäbchen 7–14 Tage. Bei S.-aureus- und Candida-CRBSI müssen Kontrollblutkulturen abgenommen werden, um eine evtl. Persistenz der Bakteri­ämie/Fungämie nachzuweisen und entsprechende diagnostische (Suche nach weiteren Foci wie Endokarditis, Knochen­infektionen etc.) und therapeutische Schritte einzuleiten (Kombinationstherapien, längere Therapiedauer bei septischen Absiedelungen etc.).

In der IDSA-Guideline wird ein „guide­wire exchange“ als therapeutische Option empfohlen. Diese Maßnahme sollte nicht durchgeführt werden, da die zugrunde liegenden Studien völlig inadäquat sind.

Lock-Therapien mit oder ohne antiin­fektive Substanzen haben ein hohes Relapse-Risiko und eignen sich somit nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung (Lebenserwartung aufgrund der Grundkrankheit? Risiko der ZVK-Entfernung und Neuimplantation?) bei individuellen Patienten. In rezenten Unter­suchungen mit positiver Bewertung von Lock-Therapien wurden leider epidemio­logische statt klinischer CRBSI-Defini­tionen und zu kurze Nachbeobachtungszeiträume verwendet, weshalb die Stu­dienergebnisse für die klinische Praxis nicht verwertbar sind.

* Differenz der Zeiten bis zur Positivität der peripheren und der zentralen Blutkultur
** Infectious Diseases Society of America
*** Linezolid wird von der IDSA nicht empfohlen, obwohl es in einer Studie gleich gut wirksam war wie Vancomycin.

Literatur beim Verfasser



Bericht:
Univ.-Prof. Dr. Robert Krause
Infektiologie, Klinische Abteilung für Pulmologie
UK für Innere Medizin,
Medizinische Universität Graz
E-Mail: robert.krause@medunigraz.at

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Letztes Update:30 Januar, 2012 - 09:22